關於三甲複審現場評價結果的整改報告(DOC 36頁)

（一）醫療質量體係建設方麵
（一）醫院管理方麵
（七）醫院部分重點科室布局欠合理，設施欠完善，流程欠規範
（七）後勤保障方麵
（三）醫療安全管理方麵
（三）醫療護理技能培訓方麵
（三）病案質量管理
（九）信息化建設
（九）其他方麵
（二）醫療安全管理方麵
（二）醫療質量管理方麵
（二）質量管理方麵
（五）臨床抗菌藥物的管理需規範，病原學送檢率有待提高，
多重耐藥菌感染控製措施需進一步落實
（五）培訓教育方麵
（五）藥事管理
（八）感染性疾病科分區欠合理，
肝病門診設置在感染性疾病科住院病區內
（八）風險防控和安全管理方麵
（六）危急值管理
（六）門急診管理方麵
（四）員工培訓有待強化
（四）多部門多學科共同參與的多重耐藥
菌管理合作機製有待進一步完善
（四）投訴管理
1、三級質量管理架構不完善，醫院和職能科室質量管理職能待加強。
1、產房手衛生設施欠完善，洗手龍頭均未使用非手觸式。
1、信息化建設無實施計劃。
1、醫療核心製度執行存在不足：相關科室會診意見在病程中未見體現，
病程記錄中未充分體現三級醫師查房製度。部分科室交接班製度落實欠佳，
交班內容簡單，抽查一重症患者，六天未見交班記錄；
對住院超過30天患者有階段小結，但未見科室的集體討論意見和評價。
1、醫院各科室應重視目標指標監測與分析評價。
1、醫院對感染性疾病相關知識的培訓不到位：
新員工的崗前培訓及醫務人員的三基培訓中有關感染性疾病的知識偏少，對培訓結果無評估。
1、醫院要構建安全文化，強化醫療安全過程控製，
在保證醫療服務的安全性和有效性方麵，采取切實可行的防範措施，減少患者的安全隱患
1、醫院部分職能科室、臨床科室主任及醫務人員對醫院評審的標準理解和把握還存在差距，
對醫院的規章、製度和培訓的重點內容理解不夠，醫療質量促進力度需要加強。
1、發熱門診，企業管理感染性疾病與兒童感染性疾病同一個診室就診。
1、應加強“三基三嚴”的培訓力度。
1、應加強對備用發電設備的管理，定期保養與試運行，
加強停電應急預案的演練，並對演練的效果進行評價。
1、急救設備緊急調配、停電等應急預案可操作性不強，演練問題改進措施缺乏針對性。
1、查看終末病曆（病曆號N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，
入院時使用頭孢替唑鈉，5天後改用頭孢他啶，但未見病原學檢測，抗菌藥物使用依據不足。
1、病區藥品未能完全實行單劑量發放，注射劑仍然按照科室總量發放。
1、病案質量管理委員會關於病案的質控活動較少，院科兩級病案質控組織不健全。
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