正確理解風險管控與隱患整改雙重預防機製（PPT 31頁)

能量意外釋放論解釋了事故發生的內因，
奶酪模型理論說明了事故發生的外因。
01 能量意外釋放論
該理論認為，能量或有害物質是導致事故發生的根源所在，
能量或有害物質失去控製而意外釋放是導致事故發生的根本原因。
各種能量或有害物質是導致事故發生的根本致害物，
如機械能可能導致撞擊傷、夾傷等機械傷害，熱能可能導致灼燒、
中暑等，電能可能會幹擾神經，或電擊傷亡，等等。
能量意外釋放論說明了事故發生的根本原因，
至於能量或有害物質為什麼會失去控製而意外釋放，
奶酪模型理論則給出了科學合理的解釋。
奶酪模型理論
奶酪模型理論認為，防止能量意外釋放的屏障（措施）都不是完美無缺的，
而是像“瑞士奶酪”那樣，不同程度地存在著這樣、那樣的缺陷或漏洞。
正是由於缺陷或漏洞的存在，導致防控屏障這些屏障（措施）不能夠很好發揮作用，
如果屏蔽某一能量或有害物質的所有屏障在某一時刻同時失去作用，
就會導致該能量或有害物質失控，進而造成事故發生。
因此，為了有效防止事故的發生，既要辨識出諸如能量或有害物質這樣的根本致害物，
以便設置相應屏障進行防控，同時還要辨識出防控屏障
上的缺陷或漏洞並進行修補，以使其發揮應有的防控作用。
..............................