護理文書書寫規範教材(PPT 53頁)
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護理文書書寫規範教材(PPT 53頁)內容簡介
1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。
2.規範的護理記錄是維護護患雙方合法權益。
3.規範護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，
從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。
4.規範護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。
5.規範護理記錄規範了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。
6.規範護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。
客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來
真實是把對病人的觀察、護理措施用醫學術語描述，真實記錄，
杜絕偽造記錄！！
準確指記錄的時間、內容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人
主訴
及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保
證記錄的實效性。
完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，
避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄後簽全名。
將使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語
護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
電子病曆打印後發現錯字時，應當用藍黑筆雙橫線劃在錯字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，
每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡
數字、時間、姓名禁止修改
記錄日期統一采用公曆製，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時製。如2017.5.1016:00
護理記錄中出現的數字均用阿拉伯數字書寫，不要用漢字。但護理級別應用漢字，如二級護理。
護理文書應當按照規定的內容書寫，打印後書寫人員應當簽全名。
實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質的帶教護士審閱、修改並複簽名
（帶教老師姓名／學生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執業！！修改用筆要與書寫用筆一致。
護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。
護體溫單
醫囑單（長期、臨時）
護理記錄單（重症護理記錄單、一般護理記錄單）、手術清點記錄單、圍手術病人交接記錄單
轉科病人交接單
入院護理評估單、患者入院告知書、安全風險評估單
健康教育實施單、保護性約束告知書、臨床路徑單、護理計劃單等
跌倒墜床評估、壓瘡評估、管道風險評估、輸液卡、翻身卡、吸氧卡等
..............................
2.規範的護理記錄是維護護患雙方合法權益。
3.規範護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，
從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。
4.規範護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。
5.規範護理記錄規範了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。
6.規範護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。
客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來
真實是把對病人的觀察、護理措施用醫學術語描述，真實記錄，
杜絕偽造記錄！！
準確指記錄的時間、內容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人
主訴
及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保
證記錄的實效性。
完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，
避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄後簽全名。
將使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語
護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
電子病曆打印後發現錯字時，應當用藍黑筆雙橫線劃在錯字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，
每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡
數字、時間、姓名禁止修改
記錄日期統一采用公曆製，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時製。如2017.5.1016:00
護理記錄中出現的數字均用阿拉伯數字書寫，不要用漢字。但護理級別應用漢字，如二級護理。
護理文書應當按照規定的內容書寫，打印後書寫人員應當簽全名。
實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質的帶教護士審閱、修改並複簽名
（帶教老師姓名／學生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執業！！修改用筆要與書寫用筆一致。
護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。
護體溫單
醫囑單（長期、臨時）
護理記錄單（重症護理記錄單、一般護理記錄單）、手術清點記錄單、圍手術病人交接記錄單
轉科病人交接單
入院護理評估單、患者入院告知書、安全風險評估單
健康教育實施單、保護性約束告知書、臨床路徑單、護理計劃單等
跌倒墜床評估、壓瘡評估、管道風險評估、輸液卡、翻身卡、吸氧卡等
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