解讀2010版《病曆書寫基本規範》(doc 43頁)

解讀2010版《病曆書寫基本規範》內容提要：
焦點：上級修改下級病曆可不簽名
舊規：第八條 上級醫務有審核修改下級醫務人員書寫的病曆的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。
新規：第七條 病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病曆的責任。
【專家分析】
卓小勤(著名衛生法學者)：醫療機構注冊的醫務人員，上下級關係包括主任醫師、副主任醫師、主治醫師等，按照新的規定，本醫療機構注冊的醫務人員的上下級，修改病曆，不用再進行簽名。
實際上，這給醫院發生醫療糾紛後篡改病曆留下了一種可能性。如果發生醫療糾紛後，上級醫務人員對病曆進行修改，但不簽名、不注明時間，這樣患者一方就沒有辦法辨別病曆是在醫療糾紛發生後修改的，還是醫療糾紛前就修改了。
更重要的是，即便是上級醫務人員在發生醫療糾紛後再對病曆進行“修改”，在法律上也是不承擔責任的，甚至被認為是合理的，因為新規沒有對修改時間提出標注要求。

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